Was für eine ambulante Pflege braucht die Schweiz?

Die ambulante Versorgung ist – so scheint es – unter Dauerbeschuss: Hickhack zur Finanzierung der MiGeL-Produkte, abschlägiger Entscheid des Bundesrates zur Pflegeinitiative und kein Gegenvorschlag, anhaltender Fachkräftemangel. Diese Liste liesse sich beliebig verlängern. Solche öffentlichen hitzig geführte Diskussionen verstellen mitunter die Sicht auf die relevante, grundlegende Frage: Was für eine ambulante Pflege braucht die Schweiz in Zukunft? Und davon abgeleitet: Was bedeutet das für Spitex-Organisationen? Hinweise für Antworten gibt Prof. Dr. François Höpflinger.

Sie sind davon überzeugt, dass in Zukunft Schnittstellen eine grössere Bedeutung bekommen. Von welchen Schnittstellen sprechen wir?
In der Betreuung und Pflege alter Menschen ergeben sich diverse Schnittstellen, etwa zwischen ambulanten und stationären Angeboten oder zwischen pflegerischen und hauswirtschaftlichen Dienstleistungen, die jeweils unterschiedlich finanziert und abgerechnet werden.
Schnittstellenprobleme ergeben sich heute zudem oft auch zwischen pflegerischen Tätigkeiten und administrativen Anforderungen. Neben Zeitdruck sind übermässige bürokratische Regelungen ein zentrales Element in der beruflichen Demotivation engagierter Pflegefachpersonen. Je nach Konstellation ergeben sich auch Koordinationsprobleme zwischen Spitex-Fachpersonen und Angehörigen oder zwischen Pflegefachkräften und ärztlichen Spezialisten.

In der Stadt Basel gibt es mehr als 90 unterschiedliche Organisationen, die sich um ältere Menschen kümmern.

Warum sind Schnittstellen bzw. deren Anzahl heute ein Problem? Wie war es vorher?
Schnittstellenprobleme bzw. Koordinationsprobleme sind primär aus zwei Gründen bedeutsamer geworden: Erstens haben sich die Angebote für ältere Menschen in den letzten Jahren stark ausgeweitet, speziell auch was häusliche Hilfe, Betreuung und Pflege betrifft. In der Stadt Basel beispielsweise wurde festgestellt, dass in etwa mehr als neunzig unterschiedliche Organisationen sich in irgendeiner Weise um ältere Menschen kümmern. Zweitens hat sich die Zahl alter Menschen stark erhöht und im hohen Lebensalter kumulieren sich soziale, psychische und körperliche Probleme – ich nenne das Stichwort Multimorbidität. Eine Vielfalt von Problemlagen führt automatisch dazu, dass unterschiedliche Lebensthemen gleichzeitig anzugehen sind wie Einsamkeit, finanziellen Fragen, Wohnfragen bis hin zu haus­wirtschaftlichen, pflegerischen und medizinischen Behandlungen.

Noch haben nicht alle Gemeinden die Dringlichkeit der Koordination erkannt.

Wessen Aufgabe ist es, die Koordination bzw. das Management von Schnittstellen zu übernehmen?
In verschiedenen Fällen übernehmen tatsächlich Hausärzte, Spitex, Pro Senectute, Gemeindevertreter oder auch Angehörige die Koordination von Hilfe- und Pflegeleistungen. Allerdings erfolgt dies gegenwärtig oft informell und ohne entsprechende finanzielle Entschädigung. Generell wird Koordination bzw. Management von Schnittstellen regional bzw. kantonal sehr unterschiedlich organisiert und Koordinationsaufgaben – die häufig auch viel Kommunikation beinhalten – werden finanziell kaum abgegolten. Verfassungsmässig ist die Koordination der Pflege im Alter gegenwärtig primär Aufgabe der Gemeinden, aber noch nicht alle Gemeinden haben die Dringlichkeit dieser Aufgabe erkannt.

Was gibt es für Ansätze, um das Schnittstellen-Problem zu vermindern?
Konzeptuell existieren schon lange bewährte Ansätze, wie Case-Management, Integrierte Versorgung oder «Hilfe aus einer Hand». Das Problem ist die Umsetzung solcher Konzepte in die Praxis, auch weil in vielen Bereichen Fachgrenzen, unterschiedliche Finanzierungen oder enges «Kleingartendenken» integriertes Handeln verhindern. Zunehmend – wenn auch noch nicht durchgehend – sind Anlaufstellen für Altersfragen, wo sich Leute hinwenden können, um sich individuell beraten zu lassen. Verstärkt werden heute auch digitale Portale entwickelt. Je nach Region bzw. urbanem oder ländlichem Siedlungsraum sind allerdings unterschiedliche, lokal angepasste Lösungen sinnvoll. ^[1]

Spitex-Organisationen sind ideal, um aktuelle und anstehende Probleme alter Menschen zu erkennen und anzusprechen.

Welchen Beitrag kann eine Spitex-Organisation leisten, um das Problem zu entschärfen?
An und für sich ist die Spitex – mit ihren nahen Kundenkontakten – ideal, um aktuelle, aber auch anstehende Probleme alter Menschen zu erkennen und anzusprechen. Die Spitex geniesst zudem bei der Bevölkerung eine sehr hohe Akzeptanz. Um aber über rein pflegerische Belange koordinierend tätig zu sein – etwa um finanzielle Probleme oder Vereinsamungsrisiken aktiv angehen zu können –, braucht es genügend Zeit für Gespräche und kein massiver Zeitdruck sowie finanziell anrechenbare Koordinationsleistungen. Und genau dies fehlt gegenwärtig. Das trägt oft zu verdeckten Gesundheitskosten bei: wenn beispielsweise kleine Probleme – weil nicht erkannt – später zu kostspieligen Behandlungen führen.

Sie sehen einen grösseren Zuwachs nicht im Bereich Pflege, sondern im Bereich Hauswirtschaft, Betreuung, Unterstützung. Warum?
Pflegeleistungen steigen demografisch bedingt sicherlich weiter an, aber da immer mehr alte Menschen lange von einer relativ guten funktionalen Gesundheit profitieren können, ist der Anstieg bezüglich Hilfe- und Unterstützungsleistungen noch ausgeprägter. Speziell bei verstärkter Fragilität sind hauswirtschaftliche Leistungen wie beim Putzen, Waschen etc. sowie gute soziale Unterstützung entscheidend, dass alte Menschen auch mit Einschränkungen wie Sehbehinderungen, geringe Griffstärke, Mühe mit administrativen Angelegenheiten usw. möglichst lange selbständig zuhause leben können.

Die Spitex der Zukunft wird nicht allein körperliche Multimorbidität angehen, sondern Multi-Problemlagen.

Spitex-Organisationen sehen ihre Zukunft vor allem beim Versorgen von multimorbiden Kunden. Ist das nicht ein Widerspruch zu Ihrer Aussage?
Multimorbidität ist im hohen Lebensalter sehr häufig. Zunehmend wird aber klar, dass Multimorbidität oft zu eng – nur auf körperliche Dimensionen – beschränkt wird. Zentral im hohen Lebensalter sind Fragilität und Vulnerabilität in allen Lebensdimensionen. Die Spitex der Zukunft wird – idealerweise – nicht allein körperliche Multimorbidität angehen, sondern Multi-Problemlagen. Dies ist umso wichtiger als körperliche, psychische, soziale und finanzielle Probleme sich wechselseitig verstärken können. Voraussetzung für eine solche umfassende ambulante «Care» ist allerdings ein reduzierter Zeitdruck bei Pflegefachkräften.

Wer soll die Kosten für Unterstützung und Betreuung tragen?
Gegenwärtig werden Unterstützungs- und Betreuungsleistungen weitgehend von den betroffenen alten Menschen selbst oder teilweise auch von ihren Angehörigen getragen. Modelle des betreuten bzw. begleiteten Wohnens oder Wohnen mit Service können sich aktuell vor allem wohlhabende alte Menschen leisten. Ärmere Frauen und Männer müssen im Alter häufiger in eine Alters- und Pflegeeinrichtung wechseln. Hier profitieren sie zwar von einer integrierten Versorgung, werden aber in ihrer Eigenständigkeit eingeschränkt.
In der Schweiz hat die Einführung einer umfassenden «Care-Versicherung» momentan wenig Chancen und ein wesentlicher Teil der Unterstützungs- und Betreuungsleistungen für ärmere alte Menschen wird auch in nächster Zukunft über Ergänzungsleistungen zur AHV und Hilflosenentschädigung finanziert. Wichtig ist hier vor allem, dass ambulante Formen der Betreuung finanziell gleich behandelt werden wie stationäre Betreuung im Alter.

Aktuell zentrale Probleme sind oft weniger fehlende Skills, sondern ein nicht angepasstes Zeitbudget.

Was für Skills brauchen Personen, die im Aufgabengebiet Unterstützung und Betreuung arbeiten?
Neben den fachlichen Skills bezüglich Pflege alter Menschen geht es primär um soziale Fähigkeiten im Umgang mit Frauen und Männern, die älteren Generationen angehören. Wissen um frühere Gebräuche, Sitten oder Lebensvorstellungen können den Umgang mit Vertreterinnen alter Generationen erleichtern. Die Kommunikation mit alten Frauen und Männern braucht oft viel Behutsamkeit, etwa aufgrund von Hör- und Seheinschränkungen, kognitiven Leistungsverlusten oder eingespielten Alltagsroutinen. In Pflegeausbildungen wird seit Jahren zunehmend auf solche sozialen Skills im Umgang mit alten Menschen eingegangen.
Aktuell zentrale Probleme sind diesbezüglich allerdings oft weniger fehlende Skills als ein nicht angepasstes Zeitbudget. Zeitdruck in der ambulanten Pflege und Betreuung wirkt sich doppelt negativ aus: Es entstehen vielfach Unverständnis und Missverständnisse bei den alten Menschen und qualifizierte Pflegefachkräfte können demotiviert werden. Alle Studien zeigen, dass die Arbeitszufriedenheit bei Pflegefach-personen weniger durch Schwierigkeiten mit alten Menschen reduziert wird, sondern durch nicht adäquate Betriebsverhältnisse wie Zeitdruck, zu viel administrativer Aufwand, unstabile Pflegeteams usw.

Das Interview wurde schriftlich geführt.

François Höpflinger, Prof. Dr., Studium der Soziologie. 1991 bis 1998 Programmleitung des Nationalen Forschungsprogrammes 32 Alter / Vieillesse / Anziani. 1999 bis 2008 Forschungsdirektion am Universitären Institut «Alter und Generationen», Sion. Seit 2009 bis heute selbständige Forschungs- und Beratungstätigkeit zu Alters- und Generationenfragen (www.hoepflinger.com). Aktuelle Forschungsthemen: Wandel der Familie, Wohnen im Alter, Generationenbeziehungen, Arbeit in späteren Erwerbsjahren

[1] Im Rahmen eines grösseren Pilotprojekts wurden zehn Koordinations- und Vernetzungsprojekte unterstützt und begleitet, um festzustellen, hwelche Lösungen wo funktionieren, vgl. www.programmsocius.ch.